May mga tanong ka ba tungkol sa kung anong mga gamot ang saklaw ng iyong plano? I-access ang mga pormularyo mo o maghanap ng gamot sa pamamagitan ng tool sa paghahanap.
Komprehensibong Pormularyo
Abiso ng Pagbabago
Paunang Awtorisasyon
Step Therapy
Kumpletuhin ang form na ito para humiling ng reimbursement para sa mga saklaw na inireresetang gamot na binayaran mo nang buo.
Members can complete this form to order prescriptions from Express Scripts® Pharmacy.
Preferred diabetes testing supplies list (blood glucose meters and test strips) you can receive from an in-network pharmacy for plan years 2024 and 2025.
Ibinabalangkas ng dokumentong ito ang mga karapatan mo tungkol sa iyong plano sa gamot sa Medicare.
Sagutan ang napi-print na form na ito para humingi sa amin ng desisyon tungkol sa isang inireresetang gamot at saklaw ng partikular mong plano. Dapat i-fax ng mga miyembro ang form sa 1-866-388-1767.
Complete this printable form to ask for an appeal after being denied a request for coverage or payment for a prescription drug.
