Wellcare Dual Access (HMO POS D-SNP)

• Mga Desisyon sa Pagsaklaw at Apela sa Part C
• Mga Muling Pagpapasya (Mga Apela sa Part D)

Mga Desisyon sa Pagsaklaw sa Part C (Mga Pagpapasya sa Organisasyon/Pagsaklaw) at Mga Apela

Nangangailangan ang ilang saklaw na serbisyo ng paunang pahintulot (paunang pag-apruba) bago ninyo matanggap ang mga ito o para patuloy ninyong matanggap ang mga ito. Ang paghingi ng pag-apruba para sa isang paggamot o serbisyo ay tinatawag na kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo. Maaari kayong humiling nito, o ang inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan o isang taong pinagkakatiwalaan ninyo. Dapat sundin ng inyong provider ng pangangalagang pagkalusugan ang aming proseso para sa pagsusumite ng kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo.  Ang aming desisyon ay tinatawag na pagpapasya sa pagsaklaw. May mga item at serbisyong nangangailangan ng pahintulot ng plano bago ninyo matanggap ang serbisyo. Pakibasa ang Katibayan ng Pagsaklaw para kumpirmahin kung nangangailangan ng paunang pahintulot ang serbisyo. Ang hindi pagtanggap ng awtorisasyon bago matanggap ang item o serbisyo ay puwedeng magresulta sa pagtangging bayaran ang kinuhang serbisyo. Ang abiso tungkol sa aming desisyon na tanggihan ang isang kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo o aprubahan ito para sa isang halaga na mas mababa kaysa sa hinihiling ay tinatawag na Paunang Pagtukoy na Pagtanggi.

May proseso para sa paghiling ng apela sa isang Paunang Pagtukoy na Pagtanggi o para sa pag-apela ng isang problemang nauugnay sa inyong mga benepisyo at saklaw para sa mga medikal na serbisyo at inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang nauugnay sa pagbabayad. Ito ang prosesong gagamitin ninyo para sa mga isyu tungkol sa pagsaklaw o sa paraan ng pagsaklaw sa isang bagay.

Paghiling ng desisyon sa pagsaklaw

Ang desisyon sa pagsaklaw ang desisyong ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at pagsaklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga medikal na serbisyo o gamot. Halimbawa, gumawa ang inyong doktor na nasa network ng plano ng (paborableng) desisyon sa pagsaklaw para sa inyo sa tuwing nakakatanggap kayo ng medikal na pangangalaga mula sa kanya o kung inire-refer kayo ng inyong doktor na nasa network sa isang medikal na espesyalista. Puwede rin kayong makipag-ugnayan sa amin at humiling ng desisyon sa pagsaklaw kung hindi sigurado ang inyong doktor kung sasaklawin namin o hindi ang isang partikular na medikal na serbisyo o tatanggihan ang pagbibigay ng medikal na pangangalagang sa tingin ninyo ay kailangan ninyo. Sa madaling salita, kung gusto ninyong malaman kung sasaklawin ba namin ang isang medikal na serbisyo bago ninyo ito kunin, puwede ninyong hilingin sa amin na gumawa kami ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo.

Gumagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo kapag pinagpapasyahan namin kung ano ang sasaklawin para sa inyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang sitwasyon, puwede naming mapagpasyahan na hindi saklawin ang isang serbisyo o gamot o hindi na ito saklawin ng Medicare para sa inyo. Kung hindi kayo sang-ayon sa desisyon sa pagsaklaw na ito, puwede kayong mag-apela.

Paghahain ng apela

Kung gagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw at hindi ka nasisiyahan sa desisyong ito, puwede mong "iapela" ang desisyon. Ang pag-apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin at baguhin ang isang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin. Kapag nag-apela ka, susuriin namin ang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin para makita kung sinusunod namin nang tama ang lahat ng mga panuntunan. Ang iyong apela ay pangangasiwaan ng mga tagasuring naiiba sa mga tagasuring gumawa sa orihinal na desisyon na hindi mo tinanggap. Kapag nakumpleto na namin ang pagsusuri, sasabihin namin sa iyo ang desisyon.

Maaari kang humiling sa amin, o di kaya'y ang isang hiwalay na organisasyon na hindi nauugnay sa aming plano (Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan), isang doktor o iba pang tagareseta, isang taong kumikilos sa ngalan mo o ang iyong abugado, para sa isang desisyon sa pagsaklaw o pag-apela ng isang desisyon. Kung gusto mong magkaroon ng kinatawan na kikilos para sa iyo, kailangan mong punan ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan na nagbibigay sa taong iyon ng pahintulot na kumilos sa ngalan mo. Dapat ay bigyan mo kami ng kopya ng nalagdaang form.

Appointment of Representative Form: English (PDF)  Spanish (PDF) 

Kailan hihiling ng Pagpapasya sa Pagsaklaw para sa Mga Medikal na Serbisyo (Part C)

Humiling ng isang pagpapasya sa medikal na pagsaklaw kung nalalapat sa iyo ang alinman sa mga sumusunod na sitwasyon: 

1. Hindi ka nakakakuha ng ilang partikular na pangangalagang gusto mo at naniniwala kang dapat saklawin ng aming plano ang pangangalagang ito.
2. Ayaw aprubahan ng aming plano ang medikal na pangangalagang gusto ibigay sa iyo ng doktor mo o ng iba pang medikal na provider, at naniniwala kang saklaw ng plano ang pangangalagang ito.
3. Nakatanggap ka ng medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, pero sinabi naming hindi kami magbabayad para sa pangangalagang ito.
4. Nakatanggap at nagbayad ka para sa medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, at gusto mong hilingin sa aming plano na i-reimburse ka para sa pangangalagang ito.
5. Ipinagbigay-alam sa iyong babawasan o ihihinto ang pagsaklaw para sa ilang partikular na medikal na pangangalagang natatanggap mo na dati naming inaprubahan, at naniniwala kang makakasama sa iyong kalusugan ang pagbawas o paghinto sa pangangalagang ito.

Puwede kayong humiling ng desisyon tungkol sa pagsaklaw sa Part C (medikal na pangangalaga) sa pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan:

• Tawagan kami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m.
• Fax:  1-813-262-2802
• Write:
  • Wellcare, Coverage Determinations- Medical
    P.O. Box 31370
    Tampa, FL 33631
    (Appeals about claim payments must be submitted in writing)

Paano mag-aapela?

To start your appeal, you, your doctor or your representative must contact our plan. If a representative is appealing on your behalf, you must provide your consent for us to review the appeal. If you are asking for a fast appeal, you may make your appeal in writing or you may call us. You must make your appeal request within 60 calendar days from the date on the written notice we sent to tell you of our answer to your request for a coverage decision. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to make your appeal. You may submit, or the Plan may ask for additional information to complete your appeal. If you are asking for an expedited appeal, the timeframe to submit additional information is limited.

If requesting coverage for a service and your health requires it, ask for a "fast appeal." If we are using the fast deadlines, we must give you our respond within 72 hours after we receive your appeal. We will give you our answer sooner if your health requires it. If we are using the standard deadlines, we must give you our answer within 30 days for Medical Services (Part C) related appeals. If your standard request is about Part B covered services, we must respond within 7 calendar days after we receive your appeal. We will give you our decision sooner if you have not received the drug yet and your health condition requires us to do so. If you believe your health requires it, you should ask for "fast" appeal. We or you can also ask for a 14 day extension.

Kung ang kahilingan ninyo ay tungkol sa isang pagbabayad ng claim, dapat ay padalhan ninyo kami ng isang nakasulat na apela. Tutugon kami sa isang kahilingan para sa apela kaugnay ng pagbabayad sa loob ng 60 araw ng kalendaryo.

May tatlong paraan ng paghahain ng apela para sa Mga Pagpapasya sa Part B at C:

• Call Us: 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Monday - Friday, 8 a.m. to 6 p.m. (Appeals of Authorizations Only)
• Fax:  1-866-201-0657
• Write:
  • Wellcare, Appeals Department
    P.O. Box 31368
    Tampa, FL 33631-3368
• Overnight Address:
  Wellcare, Appeals Department
  8735 Henderson Road, Ren. 4
  Tampa, FL 33634

Mga Independent na Organisasyon sa Pagsusuri; na kilala rin bilang Independent Review Entity (IRE)

If our plan says no to your appeal, your appeal will automatically be forwarded for a Level 2 appeal with the Independent Review Organization called Maximus Federal Service. This organization decides whether the decision we made should be changed. The Independent Review Organization an independent organization that is hired by Medicare.

Mga Muling Pagpapasya (Mga Apela sa Part D)

Kung tatanggihan namin ang kahilingan ninyo sa pagpapasya sa pagsaklaw (pagbubukod), o pagbabayad sa isang gamot, puwede kayo, ang inyong doktor, o ang inyong kinatawan na humiling sa amin ng muling pagpapasya. Mayroon kayong 60 araw mula sa petsa ng aming sulat sa pagtanggi sa pagkakasaklaw para humiling ng muling pagpapasya. Puwede ninyong sagutan ang form ng Muling Pagpapasya, pero hindi ninyo ito kailangang gamitin.

Puwede kayong humiling ng muling pagpapasya sa pagsaklaw sa gamot sa isa sa mga sumusunod na paraan:

• Online: Complete our online Request for Redetermination of Medicare Drug Denial (Part D appeal) form.
• Drug Coverage Redetermination Form: Request for Redetermination of Prescription Drug Denial (PDF)
  • This form can also be found on your plan's Pharmacy page.
• Write:
  • Wellcare, Medicare Pharmacy Appeals
    P.O. Box 31383
    Tampa, FL 33631-3383
• Fax: 1-866-388-1766
• Phone: Contact Us.

An expedited redetermination (Part D appeal) request can also be made by phone at Contact Us.

Kung sasabihin ninyo o ng inyong doktor na ang paghihintay nang 7 araw para sa isang karaniwang desisyon ay posibleng lubhang makasama sa inyong kalusugan o sa kakayahan ninyong magkaroon ng maximum na paggana o function, puwede kayong humiling ng pinabilis (expedited) na desisyon. Kung isasaad ito ng inyong doktor, awtomatiko namin kayong bibigyan ng desisyon sa loob ng 72 oras. Kung hindi namin makukuha ang pansuportang pahayag ng inyong doktor para sa isang pinabilis na apela, kami ang magpapasya kung nangangailangan ba ng mabilis na desisyon ang inyong kaso. Hindi kayo puwedeng humiling ng pinabilis na apela kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran ang gamot na nabili na ninyo.

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagpapasya sa pagsaklaw (mga pagbubukod) at muling pagpapasya (mga apela sa Part D), mangyaring sumangguni sa inyong Katibayan ng Pagsaklaw (Evidence of Coverage o EOC).