Wellcare Value Script (PDP)

Mga Pagpapasya sa Pagsaklaw (Mga Pagbubukod Part D)

 Ang isang pagpapasya sa pagsaklaw (pagbubukod) ay isang desisyon kung sasaklawin ba namin ang isang inireresetang gamot para sa inyo at kung magkano ang kailangan ninyong bayaran, kung mayroon. Kung hindi saklaw ang isang gamot o may mga paghihigpit o limitasyon sa isang gamot, puwede kayong humiling ng pagpapasya sa pagsaklaw.

You can ask us to cover:

• isang gamot na wala sa aming Listahan ng Mga Gamot (Pormularyo)
• gamot na nangangailangan ng paunang pag-apruba
• gamot na nasa mas mababang tier ng bahagi sa gastos, hangga't wala sa specialty tier (Tier 5) ang gamot
• mas mataas na dami o dosis ng isang gamot

Kayo, ang inyong kinatawan, o ang inyong doktor ay puwedeng magsumite ng kahilingan sa pagpapasya sa pagsaklaw sa pamamagitan ng fax, mail, o telepono. Dapat ninyong isama ang pahayag ng inyong doktor na nagpapaliwanag kung bakit mahalaga ang gamot sa inyong kondisyon. Sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin ng pahayag ng doktor ninyo, dapat kaming magpasya at sumagot. Kung tatanggihan namin ang inyong kahilingan, puwede ninyong iapela ang aming desisyon. Ilalagay sa sulat ng pagtanggi ang impormasyon tungkol sa kung paano maghain ng apela.

Sa pangkalahatan, aaprubahan lang namin ang kahilingan ninyo kung ang alternatibong gamot ay nasa aming listahan ng gamot, o kung hindi mabisa sa paggamot sa kondisyon ninyo ang isang gamot na nasa mas mababang tier ng bahaginan sa gastos o ang mga dagdag na paghihigpit. Nakalista sa ibaba ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan. Puwede rin kayong Makipag-ugnayan sa Amin.

Puwede kayong humingi ng pagpapasya sa pagsaklaw (pagbubukod) sa pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan:

• Online: Complete our online Request for Medicare Drug Coverage Determination form.
• Drug Coverage Determination Form: Request for Prescription Drug Coverage (PDF)
  • Makikita ito sa pahina ng Parmasya ng inyong plano.
• Mail: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations  P.O. Box 31397  Tampa, FL 33631-3397
  • Overnight Address: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren.4 Tampa, FL 33634
  Fax: 1-866-388-1767
• Telepono: Makipag-ugnayan sa Amin o sumangguni sa numero sa likod ng inyong Wellcare Member ID card.

Para LANG sa Mga Doktor at iba pang Tagapagreseta:

Electronic Prior Authorization (ePA) at: Cover My Meds prior authorization portal

Medicare Part D Hospice Forms at: Hospice Information and Forms (PDF)
Please send the completed Medicare Part D Hospice Prior Authorization form one of the following ways:

• Fax: 1-866-226-1093
• Mail: Wellcare Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
             P.O. Box 31397
             Tampa, FL 33631-3397 

For questions or assistance please call our Doctor/Prescriber Phone: 1-800-867-6564 (TTY: 711)

Standard and Fast Coverage Determination Decisions

Kung naniniwala kayo o ang inyong doktor na ang paghihintay nang 72 oras para sa isang karaniwang desisyon ay posibleng lubhang makasama sa inyong buhay, puwede kayong humiling ng pinabilis na desisyon. Para lang ito sa mga gamot sa Part D na hindi pa ninyo natatanggap. Dapat kaming makagawa ng mga pinabilis na desisyon sa loob ng 24 na oras pagkakuha namin sa pansuportang pahayag mula sa inyong doktor. Kung hindi namin makukuha ang pansuportang pahayag ng inyong doktor para sa isang pinabilis na kahilingan, kami ang magpapasya kung nangangailangan ba ng mabilis na desisyon ang inyong kaso.

Kung aaprubahan namin ang pagbubukod sa inyong gamot, ang pag-apruba ay magiging hanggang sa katapusan ng taon ng plano. Para mapanatili ang pagbubukod, dapat kayong manatiling nakatala sa aming plano, patuloy dapat na ireseta ng inyong doktor ang inyong gamot, at ligtas dapat ang gamot ninyo sa paggamot sa inyong kondisyon.

Pagkagawa namin ng desisyon sa pagkakasaklaw, magpapadala kami sa inyo ng sulat na nagpapaliwanag sa aming desisyon. Kasama sa sulat ang impormasyon kung paano iaapela ang isang tinanggihang kahilingan.

Reimbursement ng Reseta

If you need to ask us to pay your back for prescriptions paid out-of-pocket:

1. Complete the Prescription Drug Claim Form using the link below.
2. If you want another person to complete this form on your behalf, please include the Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 with your Prescription Drug Claim Form. This form is located at the link below and can also be found on the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) website.
3. Add the prescription label information to the form and include a proof of payment receipt for each claim you submit. If you do not have the receipt or the information needed to fill out the form, you can ask your pharmacy to help.
4. Mail the completed form(s) and receipt(s) to the address on the form. You must submit your claim to us within three years of the date you received your drug.

• Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
• Prescription Drug Claim Form - Spanish (PDF)
• Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - English (PDF)
• Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - Spanish (PDF)

After we receive your request, we will mail our decision (determination) with a reimbursement check (if applicable) within 14 days.

For specific information about drug coverage, refer to your Evidence of Coverage (EOC) or Contact Us.