Lumaktaw papunta sa pangunahing nilalaman

Mga Desisyon at Apela sa Saklaw


Mga Desisyon sa Pagsaklaw sa Part C (Mga Pagpapasya sa Organisasyon/Pagsaklaw) at Mga Apela

Some covered services require prior authorization (approval in advance) before you receive them or in order to be able to continue receiving them. Asking for approval of a treatment or service is called a service authorization request. You, your health care provider or someone you trust can ask for this. Your health care provider should follow our process for submitting a service authorization request.  Our decision is called a coverage determination. There are items and services that require the plan’s authorization before you receive the service. Please review your Evidence of Coverage to confirm if the service requires prior authorization. Failure to receive an authorization before receiving the item or service could result in the denial of payment for the service rendered. The notice of our decision to deny a service authorization request or to approve it for an amount that is less than requested is called an Initial Adverse Determination.

There is a process for requesting an appeal of an Initial Adverse Determination or to appeal a problem related to your benefits and coverage for medical services and prescription drugs, including problems related to payment. This is the process you use for issues regarding coverage or the way in which something is covered.

Asking for a coverage decision

A coverage decision is a decision we make about your benefits and coverage or about the amount we will pay for your medical services or drugs. For example, your plan network doctor makes a (favorable) coverage decision for you whenever you receive medical care from him or her or if your network doctor refers you to a medical specialist. You can also contact us and ask for a coverage decision if your doctor is unsure whether we will cover a particular medical service or refuses to provide medical care you think you need. In other words, if you want to know if we will cover a medical service before you receive it, you can ask us to make a coverage decision for you.

We are making a coverage decision for you whenever we decide what is covered for you and how much we pay. In some cases, we might decide a service or drug is not covered or is no longer covered by Medicare for you. If you disagree with this coverage decision, you can make an appeal.

Making an appeal

Kung gagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw at hindi ka nasisiyahan sa desisyong ito, puwede mong"iapela” ang desisyon. Ang pag-apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin at baguhin ang isang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin. Kapag nag-apela ka, susuriin namin ang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin para makita kung sinusunod namin nang tama ang lahat ng mga panuntunan. Ang iyong apela ay pangangasiwaan ng mga tagasuring naiiba sa mga tagasuring gumawa sa orihinal na desisyon na hindi mo tinanggap. Kapag nakumpleto na namin ang pagsusuri, sasabihin namin sa iyo ang desisyon.

Maaari kang humiling sa amin, o di kaya'y ang isang hiwalay na organisasyon na hindi nauugnay sa aming plano (Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan), isang doktor o iba pang tagareseta, isang taong kumikilos sa ngalan mo o ang iyong abugado, para sa isang desisyon sa pagsaklaw o pag-apela ng isang desisyon. Kung gusto mong magkaroon ng kinatawan na kikilos para sa iyo, kailangan mong punan ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan na nagbibigay sa taong iyon ng pahintulot na kumilos sa ngalan mo. Dapat ay bigyan mo kami ng kopya ng nalagdaang form.

Appointment of Representative Form: English Magbubukas ang PDF na dokumentong ito sa bagong window.  Spanish Magbubukas ang PDF na dokumentong ito sa bagong window.

When to ask for a Coverage Decision for Medical Services (Part C)

Humiling ng isang pagpapasya sa medikal na pagsaklaw kung nalalapat sa iyo ang alinman sa mga sumusunod na sitwasyon: 

  1. Hindi ka nakakakuha ng ilang partikular na pangangalagang gusto mo at naniniwala kang dapat saklawin ng aming plano ang pangangalagang ito.
  2. Ayaw aprubahan ng aming plano ang medikal na pangangalagang gusto ibigay sa iyo ng doktor mo o ng iba pang medikal na provider, at naniniwala kang saklaw ng plano ang pangangalagang ito.
  3. Nakatanggap ka ng medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, pero sinabi naming hindi kami magbabayad para sa pangangalagang ito.
  4. Nakatanggap at nagbayad ka para sa medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, at gusto mong hilingin sa aming plano na i-reimburse ka para sa pangangalagang ito.
  5. Ipinagbigay-alam sa iyong babawasan o ihihinto ang pagsaklaw para sa ilang partikular na medikal na pangangalagang natatanggap mo na dati naming inaprubahan, at naniniwala kang makakasama sa iyong kalusugan ang pagbawas o paghinto sa pangangalagang ito.

You can ask for a decision about Part C (medical care) coverage on one of the following ways:

  • Tawagan kami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m.
  • Fax:  1-813-262-2802
  • Sumulat: Wellcare, Coverage Determinations -Medical, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631 (Ang mga apela tungkol sa mga pagbabayad ng claim ay dapat isumite sa pamamagitan ng sulat)

How to make an appeal?

Para simulan ang iyong apela, ikaw, ang iyong doktor, o ang kinatawan mo ay dapat makipag-ugnayan sa aming plano. Kung humihiling ka ng mabilis na apela, puwede kang mag-apela sa amin nang pasulat o puwede mo kaming tawagan. Dapat mong ihain ang iyong kahilingan sa pag-apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsang nakalagay sa nakasulat na abiso na ipinadala namin para sabihin sa iyo ang aming sagot sa iyong kahilingan para sa isang desisyon sa pagsaklaw. Kung mapapalampas mo ang takdang petsang ito at may maganda kang dahilan kung bakit mo ito napalampas, puwede ka naming bigyan ng mas mahabang oras para mag-apela.

Kung kailangan sa paghiling ng pagsaklaw para sa isang serbisyo at para sa iyong kalusugan, humiling ng "mabilis na apela." Kung ginagamit namin ang mga mabilis na takdang petsa, dapat ka naming bigyan ng sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin ng iyong apela. Ibibigay namin sa iyo ang aming sagot nang mas maaga kung kailangan dahil sa iyong kalusugan. Kung ginagamit namin ang mga karaniwang takdang petsa, dapat ka naming bigyan ng sagot sa loob ng 30 araw para sa mga apelang nauugnay sa Mga Medikal na Serbisyo (Part C). Kung ang iyong karaniwang kahilingan ay tungkol sa mga saklaw na serbisyo sa Part B, dapat kaming tumgon sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin ng iyong apela. Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon nang mas maaga kung hindi mo pa natatanggap ang gamot at kailangan namin itong gawin dahil sa kondisyon ng iyong kalusugan. Kung sa tingin mo ay kailangan mo ito dahil sa iyong kalusugan, dapat kang humiling ng "mabilis" na apela. Puwede rin na humingi ka o kami ng 14 na araw na extension.

If your request is about a claim payment, you must send us a written appeal. We must respond to a request for payment appeal in 60 calendar days.

There are three ways to file an appeal for Part B & C Determinations:

  • Tawagan Kami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. (Mga Pag-apela Lang ng Mga Awtorisasyon)
  • Fax:  1-866-201-0657
  • Write: Wellcare, Appeals Department, P.O. Box 31368, Tampa, FL 33631-3368
    • Overnight Address: Wellcare, Appeals Department, 8735 Henderson Road, Ren. 4, Tampa, FL 33634

Independent Review Organizations; also known as Independent Review Entity (IRE)

Kung hihindi ang aming plano sa iyong apela, awtomatikong ipapasa ang iyong apela para sa isang Antas 2 na apela sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri na tinatawag na C2C. Ang organisasyong ito ang magpapasya kung dapat bang baguhin ang desisyong ginawa namin. Ang Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ay isang hiwalay na organisasyong na-hire ng Medicare.

    Redeterminations (Part D Appeals)

    If we deny your request for a coverage determination (exception), or a payment for a drug, you, your doctor, or your representative may ask us for a redetermination. You have 60 days from the date of our coverage denial letter to request a redetermination. You can complete the Redetermination form, but you do not have to use it.

    You can ask for a drug coverage redetermination one of the following ways:

    If you or your doctor states that waiting 7 days for a standard decision could seriously harm your health or ability to regain maximum function, you can ask for a fast (expedited) decision. If your doctor states this, we will automatically give you a decision within 72 hours. If we do not receive your doctor’s supporting statement for an expedited appeal, we will decide if your case requires a fast decision. You cannot request an expedited appeal if you are asking us to pay you back for a drug you already received.

    For more information about coverage determinations (exceptions) and redeterminations (Part D appeals), please refer to your Evidence of Coverage (EOC).

    Icon ng Makipag-ugnayan sa Amin

    Kailangan ng tulong? Narito kami para sa iyo.

    Makipag-ugnayan sa Amin
    Y0020_WCM_87476E Huling Na-update Noong: 10/1/2021