Lumaktaw papuntang pangunahing content

Mga Eksepsiyon (Part D)

Ano ang isang "pagbubukod" (Part D)?

Kung hindi saklaw ang isang gamot sa paraan kung paano mo ito gustong masaklaw, puwede mong hilingin sa plano na magsagawa ng "pagbubukod." Ang "pagbubukod" ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Gaya ng iba pang uri ng desisyon sa saklaw, kung tatanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "pagbubukod," puwede mong iapela ang aming desisyon.

Kapag humingi ka ng "pagbubukod," kakailanganin ng iyong doktor o ng iba pang tagapagreseta na ipaliwanag ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangang aprubahan ang "pagbubukod." Pagkatapos ay saka namin ikokonsidera ang iyong kahilingan. Narito ang tatlong halimbawa ng mga "pagbubukod" na puwede mong hilingin sa amin o ng iyong doktor o iba pang tagapagreseta:

  1. Pagsaklaw ng Part D na gamot para sa iyo na wala sa aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo).
  2. Paghiling sa amin na i-waive ang mga paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw sa iyong gamot. Puwedeng ito ay Paunang Awtorisasyon, Step Therapy, o Limitasyon sa Dami (lilimitahan ang dami ng nakukuha mo sa bawat pagkakataon).
  3. Pagpapalit ng saklaw sa isang gamot sa isang mas mababang tier ng bahaginan sa gastos. Ang bawat gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano ay nabibilang sa isang partikular na numero ng tier. Sa pangkalahatan, kung mas mababa ang bilang ng tier ng bahaginan sa gastos, mas mababa ang babayaran mong bahagi sa gastos ng gamot. Puwede itong mag-iba depende sa plano mo. Tingnan ang iyong Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) para sa mga detalye. Hindi mo puwedeng hilinging babaan ang tier ng gamot kung ang gamot ay nasa isang specialty na tier (kadalasan ay tier 5) o kung wala ito sa pormularyo.

Paghiling ng "pinabilis na pagbubukod"

Kung naniniwala ka o ang tagapagreseta mo na ang paghihintay nang 72 oras para sa isang karaniwang desisyon ay posibleng makasama sa iyong buhay, kalusugan, o kakayahang magkaroon ng maximum na paggana o function, puwede kang humiling ng pinabilis na desisyon. Kung sasabihin ng tagapagreseta mo na ang paghihintay nang 72 oras ay maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan, awtomatiko ka naming bibigyan ng desisyon sa loob ng 24 na oras. Kung hindi mo makukuha ang suporta ng iyong tagapagreseta para sa isang pinabilis na kahilingan, kami ang magpapasya kung nangangailangan ba ng mabilis na desisyon ang iyong kaso. Hindi ka puwedeng humiling ng desisyon para sa pinabilis na saklaw kung hinihiling mo sa amin na bayaran ang gamot na nabili mo na.

Mahahalagang bagay na dapat malaman kapag humihingi ng "pagbubukod:"

Dapat sabihin sa amin ng iyong doktor ang mga medikal na dahilan.

Ang iyong doktor o iba pang tagapagreseta ay dapat magbigay sa amin ng nakasulat na "pagbubukod" na nagpapaliwanag ng mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ang gamot na ito.

  1. Pagsaklaw ng gamot sa Part D para sa iyo na wala sa aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo): Dapat ipaliwanag ng sulat na ito kung bakit hindi ka puwedeng gumamit ng anumang iba pang gamot na nasa pormularyo o kung bakit ito hindi mabisa o nakasasama sa iyo. Madalas na naglalaman ang aming Listahan ng Gamot ng lampas isang gamot bilang lunas sa isang partikular na kondisyon. Ang iba't ibang posibilidad na ito ay tinatawag na mga "alternatibong" gamot. Kung ang isang alternatibong gamot ay magiging kasimbisa lang din ng gamot na hinihiling mo at hindi naman ito magdudulot ng mas maraming side effect o iba pang problema sa kalusugan, sa pangkalahatan ay hindi namin aaprubahan ang iyong kahilingan para sa isang "pagbubukod."
  2. Puwede mong hilingin sa amin na i-waive ang mga paghihigpit o limitasyon sa pagsaklaw sa iyong gamot: Dapat ipaliwanag ng sulat na ito kung bakit hindi ka puwedeng gumamit ng anumang iba pang gamot na nasa pormularyo o kung bakit ito hindi mabisa o nakasasama sa iyo. Puwedeng kasama rito ang gamot na bahagi ng paghihigpit na tinatawag na Paunang Awtorisasyon o Step Therapy. Kung hinihiling mong i-waive ang limitasyon sa dami, dapat ipaliwanag ng sulat na ito kung bakit hindi magiging epektibo para sa iyo ang dami ng dosis.
  3. Pagpapalit ng saklaw sa isang gamot sa isang mas mababang tier ng bahaginan sa gastos: Dapat ipaliwanag ng sulat na ito kung bakit hindi mabisa o nakasasama sa iyo ang mga katulad na gamot sa pormularyo ng plano na nasa mas mabababang tier.

Para sa isang mas mabilis na desisyon, isama ang medikal na impormasyong ito mula sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta kapag humiling ka ng "pagbubukod." Kung hindi isasama ng iyong doktor o tagapagreseta ang impormasyong ito, puwede itong tumagal nang lampas 24-72 oras. 

Puwede kang humingi ng desisyon sa saklaw at/o "pagbubukod" sa pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan: 

  • Electronic Prior Authorization (ePA) sa Cover My Meds Prior Authorization Portal
  • Kumpletuhin ang aming online na form sa Pagdetermina ng Saklaw sa Inireresetang Gamot ng Medicare, na makikita sa page ng Parmasya ng iyong plano.
  • Fax: 1-866-388-1767
  • Tawagan Kami: Sumangguni sa numero ng Serbisyo sa Customer na nasa likod ng iyong Member ID card.
  • Sumulat: Wellcare, Pharmacy-Coverage Determinations, P.O. Box 31397, Tampa, FL 33631-3397
    • Overnight Address: Wellcare, Pharmacy-Coverage Determinations, 8735 Henderson Road, Ren. 4, Tampa, FL 33634

Matuto pa tungkol sa mga pagdetermina at "pagbubukod" sa saklaw sa website ng Centers for Medicaid & Medicare (CMS). 

Icon ng Makipag-ugnayan sa Amin

Kailangan ng tulong? Narito kami para sa iyo.

Makipag-ugnayan sa Amin
Y0020_WCM_87476E Huling Na-update Noong: 10/1/2021
Medicare Members: Your materials are on the way! We realize you may be waiting to receive some plan materials and we apologize for any delays. Did you know you can go online to our member portal to view Member materials, review your benefits, request or download an ID card, or choose a physician (when applicable)? Log in or register today!
×