Lumaktaw papunta sa pangunahing nilalaman

Mga Desisyon at Apela sa Saklaw


Mga Desisyon sa Pagsaklaw sa Part C (Mga Pagpapasya sa Organisasyon/Pagsaklaw) at Mga Apela

Nangangailangan ang ilang saklaw na serbisyo ng paunang pahintulot (paunang pag-apruba) bago ninyo matanggap ang mga ito o para patuloy ninyong matanggap ang mga ito. Ang paghingi ng pag-apruba para sa isang paggamot o serbisyo ay tinatawag na kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo. Maaari kayong humiling nito, o ang inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan o isang taong pinagkakatiwalaan ninyo. Dapat sundin ng inyong provider ng pangangalagang pagkalusugan ang aming proseso para sa pagsusumite ng kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo.  Ang aming desisyon ay tinatawag na pagpapasya sa pagsaklaw. May mga item at serbisyong nangangailangan ng pahintulot ng plano bago ninyo matanggap ang serbisyo. Pakibasa ang Katibayan ng Pagsaklaw para kumpirmahin kung nangangailangan ng paunang pahintulot ang serbisyo. Ang hindi pagtanggap ng awtorisasyon bago matanggap ang item o serbisyo ay puwedeng magresulta sa pagtangging bayaran ang kinuhang serbisyo. Ang abiso tungkol sa aming desisyon na tanggihan ang isang kahilingan para sa awtorisasyon ng serbisyo o aprubahan ito para sa isang halaga na mas mababa kaysa sa hinihiling ay tinatawag na Paunang Pagtukoy na Pagtanggi.

May proseso para sa paghiling ng apela sa isang Paunang Pagtukoy na Pagtanggi o para sa pag-apela ng isang problemang nauugnay sa inyong mga benepisyo at saklaw para sa mga medikal na serbisyo at inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang nauugnay sa pagbabayad. Ito ang prosesong gagamitin ninyo para sa mga isyu tungkol sa pagsaklaw o sa paraan ng pagsaklaw sa isang bagay.

Paghiling ng desisyon sa pagsaklaw

Ang desisyon sa pagsaklaw ang desisyong ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at pagsaklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga medikal na serbisyo o gamot. Halimbawa, gumawa ang inyong doktor na nasa network ng plano ng (paborableng) desisyon sa pagsaklaw para sa inyo sa tuwing nakakatanggap kayo ng medikal na pangangalaga mula sa kanya o kung inire-refer kayo ng inyong doktor na nasa network sa isang medikal na espesyalista. Puwede rin kayong makipag-ugnayan sa amin at humiling ng desisyon sa pagsaklaw kung hindi sigurado ang inyong doktor kung sasaklawin namin o hindi ang isang partikular na medikal na serbisyo o tatanggihan ang pagbibigay ng medikal na pangangalagang sa tingin ninyo ay kailangan ninyo. Sa madaling salita, kung gusto ninyong malaman kung sasaklawin ba namin ang isang medikal na serbisyo bago ninyo ito kunin, puwede ninyong hilingin sa amin na gumawa kami ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo.

Gumagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo kapag pinagpapasyahan namin kung ano ang sasaklawin para sa inyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang sitwasyon, puwede naming mapagpasyahan na hindi saklawin ang isang serbisyo o gamot o hindi na ito saklawin ng Medicare para sa inyo. Kung hindi kayo sang-ayon sa desisyon sa pagsaklaw na ito, puwede kayong mag-apela.

Paghahain ng apela

Kung gagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw at hindi ka nasisiyahan sa desisyong ito, puwede mong"iapela” ang desisyon. Ang pag-apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin at baguhin ang isang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin. Kapag nag-apela ka, susuriin namin ang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin para makita kung sinusunod namin nang tama ang lahat ng mga panuntunan. Ang iyong apela ay pangangasiwaan ng mga tagasuring naiiba sa mga tagasuring gumawa sa orihinal na desisyon na hindi mo tinanggap. Kapag nakumpleto na namin ang pagsusuri, sasabihin namin sa iyo ang desisyon.

Maaari kang humiling sa amin, o di kaya'y ang isang hiwalay na organisasyon na hindi nauugnay sa aming plano (Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan), isang doktor o iba pang tagareseta, isang taong kumikilos sa ngalan mo o ang iyong abugado, para sa isang desisyon sa pagsaklaw o pag-apela ng isang desisyon. Kung gusto mong magkaroon ng kinatawan na kikilos para sa iyo, kailangan mong punan ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan na nagbibigay sa taong iyon ng pahintulot na kumilos sa ngalan mo. Dapat ay bigyan mo kami ng kopya ng nalagdaang form.

Form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan: Ingles Magbubukas ang PDF na dokumentong ito sa bagong window.  Spanish Magbubukas ang PDF na dokumentong ito sa bagong window.

Kailan hihiling ng Pagpapasya sa Pagsaklaw para sa Mga Medikal na Serbisyo (Part C)

Humiling ng isang pagpapasya sa medikal na pagsaklaw kung nalalapat sa iyo ang alinman sa mga sumusunod na sitwasyon: 

  1. Hindi ka nakakakuha ng ilang partikular na pangangalagang gusto mo at naniniwala kang dapat saklawin ng aming plano ang pangangalagang ito.
  2. Ayaw aprubahan ng aming plano ang medikal na pangangalagang gusto ibigay sa iyo ng doktor mo o ng iba pang medikal na provider, at naniniwala kang saklaw ng plano ang pangangalagang ito.
  3. Nakatanggap ka ng medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, pero sinabi naming hindi kami magbabayad para sa pangangalagang ito.
  4. Nakatanggap at nagbayad ka para sa medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa tingin mo ay dapat saklawin ng plano, at gusto mong hilingin sa aming plano na i-reimburse ka para sa pangangalagang ito.
  5. Ipinagbigay-alam sa iyong babawasan o ihihinto ang pagsaklaw para sa ilang partikular na medikal na pangangalagang natatanggap mo na dati naming inaprubahan, at naniniwala kang makakasama sa iyong kalusugan ang pagbawas o paghinto sa pangangalagang ito.

Puwede kayong humiling ng desisyon tungkol sa pagsaklaw sa Part C (medikal na pangangalaga) sa pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan:

  • Tawagan kami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m.
  • Fax:  1-813-262-2802
  • Sumulat: Wellcare, Coverage Determinations -Medical, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631 (Ang mga apela tungkol sa mga pagbabayad ng claim ay dapat isumite sa pamamagitan ng sulat)

Paano mag-aapela?

Para simulan ang iyong apela, ikaw, ang iyong doktor, o ang kinatawan mo ay dapat makipag-ugnayan sa aming plano. Kung humihiling ka ng mabilis na apela, puwede kang mag-apela sa amin nang pasulat o puwede mo kaming tawagan. Dapat mong ihain ang iyong kahilingan sa pag-apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsang nakalagay sa nakasulat na abiso na ipinadala namin para sabihin sa iyo ang aming sagot sa iyong kahilingan para sa isang desisyon sa pagsaklaw. Kung mapapalampas mo ang takdang petsang ito at may maganda kang dahilan kung bakit mo ito napalampas, puwede ka naming bigyan ng mas mahabang oras para mag-apela.

Kung kailangan sa paghiling ng pagsaklaw para sa isang serbisyo at para sa iyong kalusugan, humiling ng "mabilis na apela." Kung ginagamit namin ang mga mabilis na takdang petsa, dapat ka naming bigyan ng sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin ng iyong apela. Ibibigay namin sa iyo ang aming sagot nang mas maaga kung kailangan dahil sa iyong kalusugan. Kung ginagamit namin ang mga karaniwang takdang petsa, dapat ka naming bigyan ng sagot sa loob ng 30 araw para sa mga apelang nauugnay sa Mga Medikal na Serbisyo (Part C). Kung ang iyong karaniwang kahilingan ay tungkol sa mga saklaw na serbisyo sa Part B, dapat kaming tumgon sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin ng iyong apela. Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon nang mas maaga kung hindi mo pa natatanggap ang gamot at kailangan namin itong gawin dahil sa kondisyon ng iyong kalusugan. Kung sa tingin mo ay kailangan mo ito dahil sa iyong kalusugan, dapat kang humiling ng "mabilis" na apela. Puwede rin na humingi ka o kami ng 14 na araw na extension.

Kung ang kahilingan ninyo ay tungkol sa isang pagbabayad ng claim, dapat ay padalhan ninyo kami ng isang nakasulat na apela. Tutugon kami sa isang kahilingan para sa apela kaugnay ng pagbabayad sa loob ng 60 araw ng kalendaryo.

May tatlong paraan ng paghahain ng apela para sa Mga Pagpapasya sa Part B at C:

  • Tawagan Kami - 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. (Mga Pag-apela Lang ng Mga Awtorisasyon)
  • Fax:  1-866-201-0657
  • Sumulat: Wellcare, Appeals Department, P.O. Box 31368, Tampa, FL 33631-3368
    • Overnight Address: Wellcare, Appeals Department, 8735 Henderson Road, Ren. 4, Tampa, FL 33634

Mga Independent na Organisasyon sa Pagsusuri; na kilala rin bilang Independent Review Entity (IRE)

Kung hihindi ang aming plano sa iyong apela, awtomatikong ipapasa ang iyong apela para sa isang Antas 2 na apela sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri na tinatawag na C2C. Ang organisasyong ito ang magpapasya kung dapat bang baguhin ang desisyong ginawa namin. Ang Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ay isang hiwalay na organisasyong na-hire ng Medicare.

    Mga Muling Pagpapasya (Mga Apela sa Part D)

    Kung tatanggihan namin ang kahilingan ninyo sa pagpapasya sa pagsaklaw (pagbubukod), o pagbabayad sa isang gamot, puwede kayo, ang inyong doktor, o ang inyong kinatawan na humiling sa amin ng muling pagpapasya. Mayroon kayong 60 araw mula sa petsa ng aming sulat sa pagtanggi sa pagkakasaklaw para humiling ng muling pagpapasya. Puwede ninyong sagutan ang form ng Muling Pagpapasya, pero hindi ninyo ito kailangang gamitin.

    Puwede kayong humiling ng muling pagpapasya sa pagsaklaw sa gamot sa isa sa mga sumusunod na paraan:

    Kung sasabihin ninyo o ng inyong doktor na ang paghihintay nang 7 araw para sa isang karaniwang desisyon ay posibleng lubhang makasama sa inyong kalusugan o sa kakayahan ninyong magkaroon ng maximum na paggana o function, puwede kayong humiling ng pinabilis (expedited) na desisyon. Kung isasaad ito ng inyong doktor, awtomatiko namin kayong bibigyan ng desisyon sa loob ng 72 oras. Kung hindi namin makukuha ang pansuportang pahayag ng inyong doktor para sa isang pinabilis na apela, kami ang magpapasya kung nangangailangan ba ng mabilis na desisyon ang inyong kaso. Hindi kayo puwedeng humiling ng pinabilis na apela kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran ang gamot na nabili na ninyo.

    Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagpapasya sa pagsaklaw (mga pagbubukod) at muling pagpapasya (mga apela sa Part D), mangyaring sumangguni sa inyong Katibayan ng Pagsaklaw (Evidence of Coverage o EOC).

    Icon ng Makipag-ugnayan sa Amin

    Kailangan ng tulong? Narito kami para sa iyo.

    Makipag-ugnayan sa Amin
    Y0020_WCM_87476E Huling Na-update Noong: 10/1/2021