Lumaktaw papunta sa pangunahing nilalaman

Glossary ng Medicare

Dito makakakita ka ng listahan ng mga salita at parirala na karaniwang ginagamit kapag pinag-uusapan ang Medicare.

 A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z

Pinapayagang Halaga o Panlimitang Singil - Ang pinakamataas na halagang puwedeng singilin sa iyo ng isang doktor na wala sa network na tumatanggap ng Medicare. Ayon sa batas, ang Panlimitang Singil ay 15% mas mataas kumpara sa halagang inaprubahan ng Medicare para sa mga serbisyo ng doktor. Walang Panlimitang Singil para sa mga provider ng matitibay na medikal na kagamitan at supply na wala sa network.

Ambulatory na Surgical Center - Isang entidad na ang tanging layunin ay magbigay ng mga outpatient na serbisyo sa operasyon sa mga pasyenteng (1) hindi kinakailangang ma-admit sa ospital at (2) hindi kinakailangang manatili sa center sa loob ng mahigit 24 na oras.

Panahon ng Taunang Pagpapatala - Takdang panahon tuwing taglagas kung kailan puwedeng palitan ng mga miyembro ang kanilang mga planong pangkalusugan o plano sa gamot o kaya ay lumipat sa Original Medicare. Ang Panahon ng Taunang Pagpapatala ay mula Okt. 15 hanggang Dis. 7.

Apela - Ang apela ay isang bagay na ginagawa mo kung hindi ka sumasang-ayon sa aming pasya na tanggihan ang isang kahilingan para sa pagsaklaw ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o mga inireresetang gamot, o pagbabayad para sa mga serbisyo o gamot na natanggap mo na. Puwede ka ring umapela kung hindi ka sang-ayon sa aming desisyon na ihinto ang mga serbisyong natatanggap mo. Halimbawa, puwede kang humingi ng apela kung hindi namin babayaran ang isang gamot, item, o serbisyo na sa tingin mo ay dapat mong matanggap.

Pagsingil sa Balanse - Kapag siningil ng isang provider na nasa network (gaya ng isang doktor o ospital) ang isang pasyente nang higit sa halaga ng bahaginan-sa-gastos ng plano Bilang isang miyembro, kailangan mo lang bayaran ang mga halaga ng bahaginan-sa-gastos ng aming plano kapag kumuha ka ng mga serbisyong sinasaklaw ng aming plano sa mga provider na nasa network. Hindi namin pinapayagan ang mga provider na "singilin ka sa balanse" o kung hindi man ay singilin ka ng higit sa halaga ng bahaginan-sa-gastos na sinabi ng plano mo na babayaran mo.

Panahon ng Benepisyo - Ang paraan ng pagsukat ng aming plano at ng Original Medicare sa iyong paggamit ng mga serbisyo ng pasilidad ng dalubhasang pangangalaga (skilled nursing facility, SNF). Ang panahon ng benepisyo ay nagsisimula sa araw na pupunta ka sa isang pasilidad ng dalubhasang pangangalaga. Matatapos ang panahon ng benepisyo kapag hindi ka na nakakatanggap ng anumang dalubhasang pangangalaga sa isang SNF sa loob ng magkakasunod na 60 araw. Kapag pumunta ka sa isang pasilidad ng dalubhasang pangangalaga pagkatapos ng isang panahon ng benepisyo, magsisimula ang isang bgaong panahon ng benepisyo. Walang limitasyon sa bilang ng mga panahon ng benepisyo.

Branded na Gamot - Isang inireresetang gamot na ginagawa at ibinebenta ng parehong pharmaceutical na kumpanyang orihinal na nanaliksik at nag-develop sa gamot.. Ang mga branded na gamot ay may parehong formula ng aktibong sangkap na gaya ng sa generic na bersyon ng gamot. Gayunpaman, ang mga generic na gamot ay ginagawa at ibinebenta ng iba pang manufacturer ng gamot at sa pangkalahatan ay hindi ito available hangga't hindi nag-e-expire ang patent sa branded na gamot.

Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw - Kapag nakagastos ka na (o iyong nagbabayad sa ngalan mo) ng naitakdang kabuuang gastos na mula sa sariling bulsa sa loob ng taon sa kalendaryo, lilipat ka na mula sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw papunta sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw. Nagbabago ang halagang ito taon-taon. Pakitingnan ang iyong Katibayan ng Pagsaklaw para sa mga detalye.

Mga Center para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) - Ang pederal na ahensyang nangangasiwa sa Medicare.

Coinsurance - Halagang posibleng kailanganin mong bayaran bilang bahagi mo sa gastos para sa mga serbisyo o inireresetang gamot. Kadalasan, porsyento ang coinsurance (halimbawa, 20%).

Komprehensibong Pasilidad para sa Rehabilitasyon ng Pasyenteng Hindi Kailangang I-confine (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) - Isang pasilidad na pangunahing nagbibigay ng mga serbisyo sa rehalibitasyon pagkatapos ng isang sakit o injury, at nagbibigay ng iba't ibang serbisyo kabilang ang physical therapy, mga serbisyong panlipunan o sikolohikal, respiratory therapy, occupational therapy at mga serbisyo sa speech-language pathology, at mga serbisyo sa pagtatasa ng kapaligiran sa bahay.

Bahaginan-Sa-Bayad (Co-payment) - Halagang posibleng kailanganin mong bayaran bilang bahagi mo sa gastos para sa isang medikal na serbisyo o supply, tulad ng pagpapatingin sa doktor, pagpapatingin sa ospital ng pasyenteng hindi kailangang i-confine o inireresetang gamot. Kadalasan, nakatakdang presyo ang bahaginan-sa-bayad (co-payment), sa halip na porsyento. Halimbawa, posibleng kailanganin mong magbayad ng $10 o $20 para sa isang pagpapatingin sa doktor o inireresetang gamot.

Bahaginan-Sa-Gastos (Cost Sharing) - Ang bahaginan-sa-gastos ay tumutukoy sa mga halagang kailangang bayaran ng isang miyembro kapag nakakatanggap siya ng mga serbisyo o gamot. Kasama sa bahaginan-sa-gastos ang anumang kombinasyon ng mga sumusunod na tatlong uri ng mga pagbabayad: (1) anumang halaga ng nababawas (deductible) na posibleng ipataw ng plano bago saklawin ang mga serbisyo o gamot; (2) anumang takdang halaga ng "bahaginan-sa-bayad (co-payment)" na iniaatas ng plano kapag natatanggap ang isang partikular na serbisyo o gamot; o (3) anumang halaga ng coinsurance na iniaatas ng plano kapag nakakatanggap ng isang partikular na serbisyo o gamot. Posibleng may malapat na pang-araw-araw na rate para sa bahaginan-sa-gastos (cost sharing) kapag nagreseta ang iyong doktor ng wala pang isang buwang supply ng ilang partikular na gamot para sa iyo, at kailangan mong magbayad ng bahaginan-sa-bayad (co-pay).

Tier ng Bahaginan-Sa-Gastos (Cost Sharing) - Ang bawat gamot sa listahan ng mga sinasaklaw na gamot ay napapabilang sa isa sa mga tier ng bahaginan-sa-gastos. Sa pangkalahatan, kung mas mataas ang tier ng bahaginan-sa-gastos, mas mataas din ang gastos mo sa gamot.

Pagpapasya sa Pagsaklaw - Isang desisyon kung sasaklawin ba ng plano ang isang gamot na inireseta sa iyo, at kung mayroon man, ang halagang dapat mong bayaran para sa serbisyo o inireresetang gamot. Sa pangkalahatan, kung dadalhin mo ang iyong reseta sa isang parmasya at sasabihin sa iyo ng parmasya na hindi saklaw ng plano mo ang inireresetang gamot, hindi ito pagpapasya sa pagsaklaw. Kailangan mong tawagan o sulatan ang iyong plano para humiling ng isang pormal na desisyon tungkol sa iyong saklaw. Ang mga pagpapasya sa pagsaklaw ay tinatawag ding "mga desisyon sa pagsaklaw."

Mga Sinasaklaw na Gamot - Ang lahat ng mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng aming plano.

Mga Saklaw na Serbisyo - Ang lahat ng mga serbisyo at supply sa pangangalagang pangkalusugan na sinasaklaw ng aming plano.

Kinikilalang Pagsaklaw sa Inireresetang Gamot - Saklaw sa inireresetang gamot (halimbawa, mula sa isang employer o unyon) na inaasahang magbabayad, sa average, ng halagang kahit man lang katumbas ng karaniwang saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare. Sa pangkalahatan, mapapanatili ng mga taong may ganitong klaseng saklaw ang saklaw na ito kapag naging kwalipikado sila sa Medicare nang walang binabayarang multa kung magpapasya silang magpatala sa saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare sa susunod.

Pantulong na Pangangalaga - Ang pantulong na pangangalaga ay isang personal na pangangalagang ibinibigay sa isang nursing home hospice o iba pang pasilidad kapag hindi mo kailangan ng dalubhasang medikal na pangangalaga o sanay na pag-aalaga. Ang pantulong na pangangalaga ay personal na pangangalaga na puwedeng ibigay ng mga taong walang propesyonal na kasanayan o pagsasanay. Ang pangangalagang ito ay puwedeng may kasamang tulong sa mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay tulad ng pagligo, pagbibihis, pagkain, pagtayo o paghiga sa higaan o upuan, paggalaw-galaw, at paggamit ng banyo. Puwede rin itong kabilangan ng pangangalagang nauugnay sa kalusugan na karaniwang nakakayang gawin ng maraming tao nang ma-isa, tulad ng paggamit ng mga eye drops. Hindi nagbabayad ang Medicare para sa pantulong na pangangalaga.

Serbisyo sa Kostumer - Isang departamento sa aming plano na sumasagot sa iyong mga tanong tungkol sa membership, mga benepisyo, mga karaingan at mga apela.

Pang-araw-araw na Rate para sa Bahaginan-sa-Gastos (Cost Sharing) - Isang bagay na posibleng malapat kapag nagreseta ang iyong doktor ng wala pang isang buwang supply ng ilang partikular na gamot para sa iyo, at kailangan mong magbayad ng bahaginan-sa-bayad (co-pay). Ang pang-araw-araw na rate para sa bahaginan-sa-gastos (cost sharing) ay ang isang buwang bahaginan-sa-bayad (co-pay) na hinati sa dami ng araw sa isang buwang supply. Halimbawa, kung ang iyong bahaginan-sa-bayad (co-pay) para sa isang buwang supply ng isang gamot ay $30, at ang isang buwang supply sa iyong plano ay pang-30 araw, ang pang-araw-araw na rate mo para sa bahaginan-sa-gastos (cost sharing) ay magiging $1 kada araw. Ibig sabihin, kailangan mong magbayad ng $1 para sa kada araw na supply kapag kinuha mo ang reseta mo.

Nababawas (Deductible) - Ang halagang dapat mong bayaran para sa pangangalagang pangkalusugan o inireresetang gamot bago magsimulang magbayad ang aming plano.

Maalis sa Pagkakatala o Pag-alis sa Pagkakatala - Ang proseso ng pagwawakas ng iyong membership sa aming plano. Puwedeng boluntaryo ang pag-alis sa pagkakatala (sarili mong desisyon) o sapilitan (hindi mo desisyon).

Bayarin sa Pagpapamahagi - Bayad na sinisingil sa bawat pagpapamahagi ng inireresetang gamot para mabayaran ang gastos sa pag-fill o pagpuno ng reseta. Sinasaklaw ng bayarin sa pagpapamahagi ang mga gastos gaya ng oras ng pharmacist para ihanda at ibalot ang inireresetang gamot.

Indibidwal na Dalawang Beses na Kwalipikado - Isang taong parehong kwalipikso sa saklaw sa Medicare at Medicaid. 

Matitibay na Medikal na Kagamitan - Ilang partikular na medikal na kagamitan na ino-order ng iyong doktor. Kasama sa mga halimbawa ang mga walker, wheelchair, o hospital bed.

Emergency - Ang medikal na emergency ay tumutukoy sa sitwasyon kung saan ikaw, o ang sinupamang tao na may pangkaraniwang kaalaman sa kalusugan at medisina, ay naniniwala na mayroon kang mga medikal na sintomas na nangangailangan ng agarang medikal na atensyon para maiwasan ang pagkamatay, pagkawala ng mga paa o kamay, o pagkawala ng paggana ng mga paa o kamay. Ang mga medikal na sintomas ay maaaring sakit, injury, matinding kirot, o medikal na kondisyong mabilis na lumalala.

Pangangalagang Pang-emergency - Mga saklaw na serbisyo na: (1) ibinigay ng isang provider na kwalipikadong magbigay ng mga serbisyong pang-emergency; at (2) kinakailangan para matasa o magawang stable ang isang emergency na medikal na kondisyon.

Katibayan ng Pagsaklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Impormasyon ng Paghahayag - Ang dokumento, kasama ng iyong form para sa pagpapatala at anupamang attachment, rider, o iba pang piniling opsyonal na saklaw, na nagpapaliwanag sa iyong saklaw, sa dapat naming gawin, sa iyong mga karapatan, at sa kailangan mong gawin bilang miyembro ng aming plano.

Pagbubukod - Isang uri ng pagpapasya sa pagsaklaw na kung papayagan ay magbibigay-daan sa iyong makuha ang isang gamot na wala sa pormularyo ng sponsor ng plano mo (isang pagbubukod sa pormularyo), o magbibigay-daan sa iyong makuha ang isang hindi pinipiling gamot sa pinipiling antas ng bahaginan-sa-gastos (isang pagbubukod sa tier). Puwede ka ring humiling ng pagbubukod kung hinihingi ng sponsor ng plano mo na sumubok ka muna ng ibang gamot bago matanggap ang gamot na hinihiling mo, o kung nililimitahan ng plano ang dami o dosis ng gamot na hinihiling mo (isang pagbubukod sa pormularyo).

Karagdagang Tulong - Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga taong may mga limitadong kita at mapagkukunan para mabayaran nila ang mga gastusin sa programa sa inireresetang gamot ng Medicare, gaya ng mga premium, nababawas (deductible), at coinsurance.

Pormularyo o "Listahan ng Gamot" - Isang listahan ng mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng plano. Ang mga gamot na nasa listahang ito ay pinili ng plano sa tulong ng mga doktor at pharmacist. Kabilang sa listahan ang parehong mga branded at generic na gamot.

Generic na Gamot - Isang inireresetang gamot na inaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA) bilang gamot na may parehong (mga) aktibong sangkap na gaya sa branded na gamot. Sa pangkalahatan, kapareho ng branded na gamot ang bisa ng isang "generic" na gamot at kadalasan ay mas mura ito.

Karaingan - Isang uri ng reklamo na ginagawa mo tungkol sa amin o sa isa sa mga provider o parmasya sa aming network, kabilang ang isang reklamo kaugnay ng kalidad ng iyong pangangalaga. Ang ganitong uri ng reklamo ay hindi kinabibilangan ng mga hindi pagkakasundo sa saklaw o pagbabayad.

Katulong sa Kalusugang Pantahanan - Ang isang katulong sa kalusugang pantahanan ay nagbibigay ng mga serbisyo na hindi nangangailangn ng mga kasanayan ng isang lisensyadong nurse o therapist, gaya ng tulong sa personal na pangangalaga (hal., pagligo, paggamit ng banyo, pagbibihis, o pagsasagawa ng mga ibiniling ehersisyo). Ang mga katulong sa kalusugang pantahanan ay walang lisensya sa pagiging nurse o hindi sila nagbibigay ng therapy.

Hospice - An enrollee who has six months or less to live has the right to elect hospice.  We, your plan, must provide you with a list of hospices in your geographic area. If you elect hospice and continue to pay premiums, you are still a member of our plan. You can still obtain all medically necessary services, as well as the supplemental benefits we offer. The hospice will provide special treatment for your state. 

Hospital Inpatient Stay - A hospital stay when you have been formally admitted to the hospital for skilled medical services. Even if you stay in the hospital overnight, you might still be considered an "outpatient."

Income Related Monthly Adjustment Amount (IRMAA) - If your income is above a certain limit, you will pay an income-related monthly adjustment amount in addition to your plan premium. Individuals and couples whose incomes exceed the annual limit must pay a higher Medicare Part B (medical insurance) and Medicare prescription drug coverage premium amount. This additional amount is called the income-related monthly adjustment amount. Less than 5% of people with Medicare are affected, so most people will not pay a higher premium. Please see your Evidence of Coverage for details on the annual income limits.

Independent Practice Association (IPA) - An association of physicians, including PCPs and specialists, and other health care providers, including hospitals, that contracts with an HMO to provide services to enrollees. Some IPAs have formal referral circles, which means that their providers will only refer patients to other providers belonging to the same IPA.

Initial Coverage Limit - The maximum limit of coverage under the Initial Coverage Stage.

Initial Enrollment Period - When you are first eligible for Medicare, the period of time when you can sign up for Medicare Part A and Part B. For example, if you are eligible for Medicare when you turn 65, your Initial Enrollment Period is the seven-month period that begins three months before the month you turn 65, includes the month you turn 65, and ends three months after the month you turn 65.

Institutional Equivalent Special Needs Plan (SNP) - An institutional Special Needs Plan that enrolls eligible individuals living in the community but requiring an institutional level of care based on the State assessment. The assessment must be performed using the same respective State level of care assessment tool and administered by an entity other than the organization offering the plan. This type of Special Needs Plan may restrict enrollment to individuals that reside in a contracted assisted living facility (ALF) if necessary to ensure uniform delivery of specialized care.

Institusyonal na Plano sa Mga Espesyal na Pangangailangan (Special Needs Plan, SNP) - Isang Plano sa Mga Espesyal na Pangangailangan na nagtatala sa mga kwalipikadong indibidwal na patuloy na nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (long-term care, LTC) sa loob ng 90 araw o mas matagal pa. Ang mga pasilidad ng LTC na ito ay maaaring kabilangan ng pasilidad ng dalubhasang pangangalaga (skilled nursing facility, SNF); nursing facility (NF); (SNF / NF); isang intermediate na pasilidad para sa pangangalaga para sa mentally retarded (ICF / MR); at/o isang inpatient na psychiatric na pasilidad. Ang isang institusyonal na Plano sa Mga Espesyal na Pangangailangan na maglilingkod sa mga residente ng Medicare sa mga pasilidad ng LTC ay dapat na magkaroon ng kasunduan sa kontrata sa (o may pagmamay-ari at pinapangasiwaang) partikular na pasilidad o mga pasilidad ng LTC).

Multa Dahil sa Nahuling Pagpapatala - Halagang idaragdag sa buwanang premium mo para sa saklaw sa gamot ng Medicare kung magpapatuloy ka nang walang kinikilalang pagsaklaw (saklaw na inaasahang magbabayad, sa average, ng halagang kahit man lang katumbas ng karaniwang saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare) sa loob ng tuloy-tuloy na 63 araw o higit pa pagkatapos mong maging kwalipikado sa Medicare. Babayaran mo ang mas mataas na halagang ito hangga't mayroon kang plano ng gamot sa Medicare. May ilang partikular na pagbubukod. Halimbawa, kung nakakatanggap ka ng Karagdagang Tulong mula sa Medicare para mabayaran ang iyong mga gastos sa plano sa inireresetang gamot, hindi ka magbabayad ng multa dahil sa nahuling pagpapatala.

List of Covered Drugs - See Formulary or Drug List.

Low Income Subsidy - See Extra Help.

Maximum Charge - The amount set by an insurance company as the highest amount than can be charged for a particular medical service.

Maximum Out-of-Pocket Amount - Once you have paid out-of-pocket for covered Part A and Part B services, you will pay nothing for your covered in-network Part A and Part B services for the rest of the calendar year. Amounts you pay for your Medicare Part A and Part B premiums, and prescription drugs, do not count toward the maximum out-of-pocket amount.

Medicaid (or Medical Assistance) - A joint Federal and state program that helps with medical costs for some people with low incomes and limited resources. Medicaid programs vary from state to state, but most health care costs are covered if you qualify for both Medicare and Medicaid.

Medically Accepted Indication - A use of a drug that is either approved by the Food and Drug Administration (FDA) or supported by certain reference books.

Medically Necessary - Services, supplies, or drugs that are needed for the prevention, diagnosis, or treatment of your medical condition and meet accepted standards of medical practice.

Medicare - The federal health insurance program for people 65 years of age or older, some people under age 65 with certain disabilities, and people with End-Stage Renal Disease (generally those with permanent kidney failure who need dialysis or a kidney transplant). People with Medicare can get their Medicare health coverage through Original Medicare, a Medicare Cost Plan, a PACE plan or a Medicare Advantage plan.

Medicare Advantage Open Enrollment Period - The period from January 1 – March 31 each year when members in a Medicare Advantage Plan can switch to a different Medicare Advantage Plan or switch to Original Medicare (and join a separate Medicare drug plan).

Medicare Advantage (MA) Plan - Sometimes called Medicare Part C. A plan offered by a private company that contracts with Medicare to provide you with all your Medicare Part A and Part B benefits. A Medicare Advantage plan can be an HMO, PPO, a Private Fee-for-Service (PFFS) plan, or a Medicare Medical Savings Account (MSA) plan. When you are enrolled in a Medicare Advantage Plan, Medicare services are covered through the plan, and are not paid for under Original Medicare. In most cases, Medicare Advantage Plans also offer Medicare Part D (prescription drug coverage). These plans are called Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage. Everyone who has Medicare Part A and Part B is eligible to join any Medicare health plan that is offered in their area, except people with End-Stage Renal Disease (unless certain exceptions apply).

Medicare Cost Plan - A plan operated by a Health Maintenance Organization (HMO) or Competitive Medical Plan (CMP) in accordance with a cost-reimbursed contract under section 1876(h) of the Act.

Medicare Coverage Gap Discount Program - A program that provides discounts on most covered Part D brand name drugs to Part D enrollees who have reached the Coverage Gap Stage and who are not already receiving Extra Help. Discounts are based on agreements between the Federal government and certain drug manufacturers. For this reason, most, but not all, brand name drugs are discounted.

Medicare-Covered Services - Services covered by Medicare Part A and Part B. All Medicare health plans, including our plan, must cover all of the services that are covered by Medicare Part A and B.

Medicare Health Plan - A Medicare health plan is offered by a private company that contracts with Medicare to provide Part A and Part B benefits to people with Medicare who enroll in the plan. This term includes all Medicare Advantage Plans, Medicare Cost Plans, Demonstration/Pilot Programs, and Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).

Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D) - Medicare prescription drug coverage (Part D) helps cover the cost of prescription drugs, including many recommended shots or vaccines. Part D is offered through Medicare-approved private insurance companies as either a stand-alone Prescription Drug Plan (PDP) or Medicare Advantage plan with prescription drug coverage (MA-PD).

"Medigap" (Medicare Supplement Insurance) Policy - Medicare supplement insurance sold by private insurance companies to fill "gaps" in Original Medicare. Medigap policies only work with Original Medicare. (A Medicare Advantage Plan is not a Medigap policy.)

Member (Member of our Plan, or "Plan Member") - A person with Medicare who is eligible to get covered services, who has enrolled in our plan and whose enrollment has been confirmed by the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Network Pharmacy - A network pharmacy is a pharmacy where members of our plan can get their prescription drug benefits. We call them "network pharmacies" because they contract with our plan. In most cases, your prescriptions are covered only if they are filled at one of our network pharmacies.

Network Provider - "Provider" is the general term we use for doctors, other health care professionals, hospitals and other health care facilities that are licensed or certified by Medicare and by the State to provide health care services. We call them "network providers" when they have an agreement with our plan to accept our payment as payment in full, and in some cases to coordinate as well as provide covered services to members of our plan. Our plan pays network providers based on the agreements it has with the providers or if the providers agree to provide you with plan-covered services. Network providers may also be referred to as "plan providers."

Organization Determination - The Medicare Advantage organization has made an organization determination when it makes a decision about whether items or services are covered or how much you have to pay for covered items or services. The Medicare Advantage organization's network provider or facility has also made an organization determination when it provides you with an item or service, or refers you to an out-of-network provider for an item or service. Organization determinations are called "coverage decisions."

Original Medicare ("Traditional Medicare" or "Fee-for-service" Medicare) - Original Medicare is coverage managed by the federal government that includes two parts: Part A (Hospital Insurance) and Part B (Medical Insurance). Under Original Medicare, you usually pay a monthly Part B premium and must meet yearly deductibles. Original Medicare will then cover 80% of the approved amount and you’re responsible for the remaining 20% of the cost. Original Medicare doesn’t cover everything. Items and services like most prescription drugs, hearing aids, and routine dental care are not covered. There’s no yearly limit to what you pay out-of-pocket.

Out-of-Network Pharmacy - A pharmacy that does not have a contract with our plan to coordinate or provide covered drugs to members of our plan. Most drugs you get from out-of-network pharmacies are not covered by our plan unless certain conditions apply.

Out-of-Network Provider or Out-of-Network Facility - A provider or facility with which we have not arranged to coordinate or provide covered services to members of our plan. Out-of-network providers are providers that are not employed, owned, or operated by our plan or are not under contract to deliver covered services to you.

Out-of-Pocket Costs - A member's cost-sharing requirement to pay for a portion of services or drugs received is also referred to as the member's "out-of-pocket" cost requirement.

PACE plan - A PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) plan provides medical, social, and long-term care services to elderly people with chronic care needs to help them stay independent and living in their community (instead of moving to a nursing home) as long as possible, while getting the high-quality care they need. People enrolled in PACE plans receive both their Medicare and Medicaid benefits through the plan.

Part C - See Medicare Advantage (MA) Plan.

Part D - See Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D) 

Part D Drugs - Drugs that can be covered under Part D. We may or may not offer all Part D drugs. (See your formulary for a specific list of covered drugs.) Certain categories of drugs were specifically excluded by Congress from being covered as Part D drugs.

Point-of-Service - The HMO with a Point-of-Service (POS) option is an additional benefit that covers certain medically necessary services you may get from out-of-network providers. When you use your POS (out-of-network) benefit, you are responsible for more of the cost of care. Always talk to your Primary Care Provider (PCP) before seeking care from an out-of-network provider. Your PCP will notify us by requesting approval from the plan ("prior authorization").

Preferred Cost Sharing - Preferred cost sharing means lower cost sharing for certain covered Part D drugs at CVS/Caremark mail-service pharmacy.

Preferred Provider Organization (PPO) Plan - A Medicare Advantage Plan that has a network of contracted providers that have agreed to treat plan members for a specified payment amount. A PPO plan must cover all plan benefits whether they are received from network or out-of-network providers. Member cost sharing will generally be higher when plan benefits are received from out-of-network providers. PPO plans have an annual limit on your out-of-pocket costs for services received from network (preferred) providers and a higher limit on your total combined out-of-pocket costs for services from both in-network (preferred) and out-of-network (non-preferred) providers.

Premium - The amount you pay to your Medicare Advantage and/ or Prescription Drug Plan each month in order to receive their coverage.

Prescription Drug Benefit Manager (or PBM) - Companies that contract with Medicare Advantage Prescription Drug Plans to manage pharmacy services.

Primary Care Provider (PCP) - Your primary care provider is the doctor or other provider you see first for most health problems. He or she makes sure you get the care you need to keep you healthy. He or she also may talk with other doctors and health care providers about your care and refer you to them. In many Medicare health plans, you must see your primary care provider before you see any other health care provider.

Prior Authorization - Approval in advance to get services or certain drugs that may or may not be on our formulary. Some in-network medical services are covered only if your doctor or other network provider gets "prior authorization" from our plan. Some drugs are covered only if your doctor or other network provider gets "prior authorization" from us. Covered drugs that need prior authorization are marked in the formulary.

Quality Improvement Organization (QIO) - A group of practicing doctors and other health care experts paid by the federal government to check and improve the care given to Medicare patients.

Quantity Limits - A management tool that is designed to limit the use of selected drugs for quality, safety or utilization reasons. Limits may be on the amount of the drug that we cover per prescription or for a defined period of time.

Rehabilitation Services - These services include physical therapy, speech and language therapy, and occupational therapy.

Service Area - A geographic area where a health plan accepts members if it limits membership based on where people live. For plans that limit which doctors and hospitals you may use, it is also generally the area where you can get routine (non-emergency) services. The plan may disenroll you if you permanently move out of the plan's service area.

Skilled Nursing Facility (SNF) Care - Skilled nursing care and rehabilitation services provided on a continuous, daily basis, in a skilled nursing facility. Examples of skilled nursing facility care include physical therapy or intravenous injections that can only be given by a registered nurse or doctor.

Special Enrollment Period - A set time when members can change their health or drug plans or return to Original Medicare. Situations in which you may be eligible for a Special Enrollment Period include: if you move outside the service area, if you are getting Extra Help with your prescription drug costs, if you move into a nursing home or if we violate our contract with you.

Special Needs Plan - A special type of Medicare Advantage Plan that provides more focused health care for specific groups of people, such as those who have both Medicare and Medicaid, who reside in a nursing home, or who have certain chronic medical conditions.

Karaniwang Bahaginan-sa-Gastos (Cost Sharin)g - Bahaginan-sa-gastos na iba sa pinipiling bahaginan-sa-gastos na iniaalok sa lahay ng parmasyang nasa network maiban sa Mailo Service na Parmasya ng CVS/Caremark.

Step Therapy - Tool ng paggamit kung saan kailangan mo munang subukan ang isang gamot para gamutin ang iyong medikal na kondisyon bago namin saklawin ang gamot na orihinal na inireseta ng iyong doktor.

Suplementong Seguridad sa Kita (Supplemental Security Income, SSI) - Isang buwanang benepisyong binabayaran ng Social Security sa mga taong may limitadong kita at mapagkukunan na may kapansanan, bulag, o 65 taong gulang pataas. Iba ang mga benepisyo ng SSI sa mga benepisyo ng Social Security.

Pangangalagang Agarang Kinakailangan - Pangangalagang ibinibigay para gamutin ang isang hindi pang-emergency, hindi inaasahang medikal na karamdaman, injury o kondisyon na nangangailangan ng agarang medikal na pangangalaga. Ang pangangalagang agarang kinakailangan ay puwedeng ipagkaloob ng mga provider na nasa network o ng mga provider na wala sa network kapag pansamantalang hindi available o hindi naa-access ang mga provider na nasa network.

Bumalik sa itaas

Icon ng Makipag-ugnayan sa Amin

Kailangan ng tulong? Narito kami para sa iyo.

Makipag-ugnayan sa Amin
Y0020_WCM_87476E Huling Na-update Noong: 10/1/2021